| Institut für schulische Fortbildung und schulpsychologische Beratung | |||||
| Regionales Fortbildungszentrum Saarburg | |||||
| Tel.: +49 (0)6581 91 67 11 | Fax: +49 (0)6581 91 67 40 | ||||
Anmeldung zur Fortbildung per Fax (Bitte alle Angaben in Blockschrift)
Name der Teilnehmerin/
| des Teilnehmers: | _________________________________________________________________________________________ |
(Dienstbezeichnung / Nachname / Vorname)
| Name und | ___________________________________________________________________________ |
| Anschrift (PLZ) Ort,Straße | ( ) | ________________________________________________________________________ |
| der Schule: | Telefon: | ________________________________________________________________________ |
| Telefax: | ________________________________________________________________________ | |
| Mail: | ________________________________________________________________________ | |
Privatanschrift:
| (PLZ) Ort, Straße | ( ) | ________________________________________________________________________ |
| Telefon (privat): | ________________________________________________________________________ | |
| Telefax (privat): | ________________________________________________________________________ | |
| Mail (privat): | ____________________________________________________________________________________________________________ | |
Titel:
Europa unterrichten
| Veranstaltungs-Nr: | 723120401 | Termin: 28.-29.11.2007 | Ort: Speyer | |
Dienststelle (Zutreffendes bitte ankreuzen)
| q | 0 | ohne Angabe | q | 7 | Berufsbildende Schule |
| q | 1 | Studienseminar | q | 8 | Förderschule | |
| q | 2 | Grundschule | q | 9 | Integrierte Gesamtschule | |
| q | 3 | Hauptschule | q | 10 | Regionale Schule | |
| q | 4 | Org. verb. GHS | q | 11 | Sonstige | |
| q | 5 | Realschule | q | 12 | langfristig beurlaubt (Rsch d. BezReg. 22.9.89) | |
| q | 6 | Gymnasium | ||||
| Verpflegung | Übernachtung |
| q | ja | q | nein | q | ja | q | nein | |
Zusatzangaben (z.B. Funktionen u. Aufgaben, unt. Einsatz, wiederholte Anmeldung, auch: Schwerbehindertengesetz)
| q | Datenspeicherung (Mit der vorübergehenden elektr. Speicherung der Daten nur zum Zweck der Vorbereitung, Durchführung und Abrechnung der Veranstaltung bin ich einverstanden. Eine Weitergabe der Daten an Außenstehende findet nicht statt. Nach Abrechnung der Veranstaltung werden die Daten gelöscht.) |
| ___________________________________ | ______________________________ |
| Datum | Unterschrift Teilnehmer/in |
q Urlaub wird bei Zulassung gem. VV vom 16.05.2003 gewährt. q Gem. VV vom 16.05.2003 gilt die Teilnahme mit der Zulassung als Dienst.
| ___________________________________ | ______________________________ |
| Datum | Unterschrift Schul- /Seminarleitung |
| und Dienststempel | |
IFB-Bearb-Vermerk: _______________________________________________________________________________